telefon: 482 363 825 fax: 485 143 344

e-mail: ozo@chrastava.cz, www.chrastava.cz

Jméno a příjmení žadatele : nar.:

Jméno a příjmení manžela/ky - druha(družky): nar.:

Státní příslušnost: rodinný stav :

Trvale bytem:

Ulice č.p., místo, okres, telefon

Adresa, na které se žadatel zdržuje:

Ulice č.p., místo, okres, telefon

                                                Údaje o dosavadních životních podmínkách:

Dosavadní bydliště:

- velikost bytu …………………………………

- umístění bytu…………………………………

- možnost využívání výtahu…………………

- vzdálenost od služeb a lékaře…………….

- vytápění……………………………………….

Druh bydlení :

- ve vlastním bytě:………………..ano* – ne*

- ve vlastním domě :………………ano* – ne*

- v soukromém domě či bytě jiného majitele :………………….(uveďte jméno a příjmení)

- v obecním bytě:………………ano* – ne*

- ostatní (konkrétně)………………………….

Dosavadní byt dám- nedám k dispozici Městu Chrastava (vypište slovy) ……………………..

Uveďte dětí,popř. příbuzné jejich jméno a příjmení, bydliště a telefonní kontakt:

Výše důchodu:____________________

Jsem držitelem průkazu : TP ( zdravotně postižený)

ZTP ( zdravotně těžce postižený)

ZTP/P ( zdravotně těžce postižený s průvodcem)

Typ důchodu:_____________________

Pobírám příspěvek na péči – v jaké výši …………………….. 

Máte uzavřenou smlouvu o poskytování pečovatelské služby: ANO - NE

Poskytuje vám péči jiná osoba , uveďte jména :…………………………………..……………

Kterých úkonů pečovatelské služby budete využívat( viz. ceník úkonů pečovatelské služby ):

…………………………………………………………………………………………………. 

O umístění v domě s pečovatelskou službou mám zájem z těchto důvodů: (uveďte konkrétní důvody)

Kdo má být informován v případě zhoršení Vašeho zdravotního stavu: (jméno, adresa, telefon)

Potvrzení o tom, že žadatel nemá žádné splatné pohledávky vůči městu Chrastava: ( příslušné potvrzení obdržíte na HFO Městské úřadu v Chrastavě, MDB Chrastava):

Podle ustanovení § 5 a následujících z.č. 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů dávám výslovný souhlas Městu Chrastava pro zpracování svých osobních údajů za účelem poskytnutí nájmu bytu v DPS.

Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl pravdivě a souhlasím s následujícími podmínkami MěÚ Chrastava: 

Dále žadatel bere na vědomí, že jeho žádost bud e vyřazena z evidence v těchto případech:

a) nesplňuje již podmínky pro poskytnutí nájmu bytu v DPS

b) na vlastní žádost nebo pokud žadatel nebude reagovat na písemnou výzvu odboru pro záležitosti občanů MěÚ Chrastava k aktualizaci své žádosti

c) zjistí-li se , že žadatel při podání, potvrzení nebo změně své žádosti uvedl záměrně nesprávné údaje

d) v případě úmrtí žadatele

e) pokud žadatel dvakrát odmítl poskytnutí nájmu bytu v DPS 

Prohlašuji, že jsem si vědom(a), že bude můj pobyt v domě s pečovatelskou službou v Chrastavě omezen do doby, než budu potřebovat komplexní péči. Poté dobrovolně odejdu a zajistím si pobyt v zařízení, které mi tuto komplexní péči zajistí.

Prohlašuji, že mi byla předána pravidla pro poskytování nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou a cenový sazebník úkonů pečovatelské služby města Chrastavy.

Datum: ……………………..

Podpis žadatele(ů):…………………………….

Potvrzení žádosti na další rok :………………………………………………………………

……………………………………………………………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Projednáno v bytové komisi a radě města dne :……………………………………………

Žádost vyřazena dne :…………………………………………….

Z důvodu:…………………………………………………………

1. Objektivní nález :……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

2. Duševní stav ( popř. projevy narušující kolektivní soužití ):…………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

3. Diagnóza : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

4. Je schopen chůze bez cizí pomoci ano ne

5. Je upoután trvale – převážně na lůžko ano ne

6. Je schopen se sám sebe obsloužit ano ne

7. Pomočuje se ano ne

8.Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ, např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.

ano      ne

Potřebuje zvláštní péči – jakou : ………….………………………………………………………………….

Umístění do domu s pečovatelskou službou doporučuji – nedoporučuji. ( v případě nedoporučení, uveďte důvod)

Dne :…………… …………………………………….

podpis a razítko ošetřujícího lékaře