MĚSTSKÝ ÚŘAD CHRASTAVA Odbor pro záležitosti občanů nám. 1. máje 1, Chrastava telefon: 482 363 825, fax: 485 143 344, e-mail: ozo@chrastava.cz, www.chrastava.cz |
||||
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE - PEČOVATELSKÉ SLUŽBY | ||||
Datum podání: | Číslo jednací: | |||
1. Jméno a příjmení žadatele: | 2. Rodné číslo: | |||
3. Bydliště - trvalé: | 4. Adresa, na které se zdržujete: | |||
5. Telefon: | 6. Číslo občanského průkazu: | |||
7. Státní občanství: | 8. Rodinný stav: | |||
9. Jsem* - nejsem* držitelem osvědčení vydaného na základě z. č. 255/1946 Sb., o příslušnících čs. armády v zahr. a o někt. jiných účastnících nár. boje za osvobození, ve znění pozdějších předpisů | ||||
10. Jsem - nejsem poživatelem důchodu: starobního*, vdovského*, vdoveckého*, plného invalid. důchodu*, čátečného invalid. důchodu* | ||||
11. Výše důchodu:………………………………………….. | ||||
12. Jiný příjem (vypište jaký): | 13. Výše dalšího příjmu: | |||
14. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti | ||||
Jméno a příjmení: | Příbuzenecký poměr | Bydliště | Telefon | Poznámka |
* Nehodící se škrtněte. | ||||
15. Nejbližší příbuzní (děti) bydlící mimo společnou domácnost | ||||
Jméno a příjmení: | Příbuzenecký poměr | Bydliště | Telefon | Poznámka |
16. Je* - není* mi poskytováno ošetření a pomoc jiným občanem. | ||||
17. Žádám o zavedení pečovatelské služby od………………………………. v tomto rozsahu: | ||||
18. Pobírám příspěvek na bydlení ano* - ne* ve výši………………………… | ||||
19. Uveďte výši skutečných měsíčních odůvodněných nákladů na domácnost: | ||||
Elektřina | ||||
Nájem | ||||
TV a rozhlas | ||||
Poplatek za odpady | ||||
Vodné | ||||
Plyn | ||||
Domovní daň | ||||
Vytápění | ||||
Ostatní náklady | ||||
Služby | ||||
Celkem | ||||
20. Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a trestních následků, které by měla nesprávnost výše uvedených údajů a nesplnění povinnosti hlásit písemně správnímu orgánu do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na poskytování služby sociální péče. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že po vyzvání správním orgánem, abych osvědčil/a skutečnosti rozhodné pro nárok na službu sociální péče, jsem povinen/na výzvě vyhovět, a to ve lhůtě do osmi dnů ode dne doručení výzvy, neurčí-li správní orgán delší lhůtu. Neučiním-li tak v určené lhůtě, může být poskytování služby sociální péče zastaveno. Dále jsem si vědom/a povinnosti ve lhůtě osmi dnů osvědčit výši mých příjmů a hlásit změny v jejich výši, jakož i další změny, které jsou rozhodné pro výši úhrady za poskytované služby. | ||||
* Nehodící se škrtněte. | ||||
21. Dále dávám souhlas k provádění sociálního šetření v domácnosti, ke zjišťování a shromažďování mých osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a též k tomu, aby osobní, event. citlivé údaje o mé osobě, byly použity jako relevantní důkazní prostředky v rámci řízení o jiných dávkách či službách sociální péče, o kterých je v záhlaví této žádosti uvedený orgán kompetentní rozhodovat a o které jsem současně požádal či v budoucnu ještě požádám. | ||||
V Chrastavě dne:…………………………….. | Podpis žadatele:…………………………………….. | |||
Skutkový stav zjištěný šetřením: | ||||
Vyjádření OZO při MěÚ v Chrastavě k poskytování pečovatelské služby: | ||||
V Chrastavě dne…………………………………… | ||||
Podpis soc. pracovnice…………………………… |